di Igor G. Cantalini
Quasi 400 milioni di persone nel mondo soffrono di disturbi mentali, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità. La sola depressione colpisce quasi 300 milioni di persone, ansia, depressione, solitudine, burnout, etc… Si parla sempre di cura ma molto meno di prevenzione.
In un articolo pubblicato su The Conversation, Matthew Smith, docente di Storia della salute all’Università di Strathclyde, in Scozia, ha analizzato come la psichiatria sociale potrebbe arginare la crescente ondata di malattie mentali, partendo da una domanda che la psichiatria aveva già posto decenni fa: che cosa succede se la sofferenza mentale nasce anche nel mondo in cui l’individuo vive?
Nella sua analisi, Smith parte da un tesi: parlare aiuta, però non basta. Per lo studioso prevenire significa individuare i fattori che contribuiscono alla malattia mentale e affrontarli prima che diventino patologia. Povertà, disuguaglianza, esclusione sociale, isolamento, quartieri disgregati, vite instabili, lavoro precario, comunità spezzate, la psichiatria sociale nasceva proprio da questi fattori. Dopo la Seconda guerra mondiale, negli Stati Uniti, questo approccio ebbe un’enorme influenza; era una psichiatria che guardava fuori dallo studio medico, andava a guardava le case, le strade, il reddito, la classe sociale, i quartieri. Era anche un approccio interdisciplinare e gli psichiatri lavoravano con sociologi, antropologi e scienziati sociali per capire il rapporto tra società e malattia mentale. Le radici della psichiatria sociale risalivano ai movimenti per l’igiene mentale e per l’orientamento infantile dei primi del Novecento. Quei movimenti insistevano sulla prevenzione e sul ruolo dell’ambiente sociale. Introdussero così anche nuove figure professionali, come l’assistente sociale psichiatrico, perché il disagio mentale veniva osservato dentro una rete di relazioni, come famiglie, scuole, e quartieri.
Smith ricorda che la psichiatria sociale divenne forte anche perché poggiava su una base di ricerca solida. Negli anni Venti e Trenta, le scienze sociali stavano crescendo, la sociologia urbana, l’antropologia e gli studi sulle comunità e sulle classi sociali offrivano strumenti nuovi. Gli psichiatri, almeno per un periodo, furono disposti ad ascoltare.
La prima grande ricerca di psichiatria sociale fu condotta da due sociologi, Robert Faris e H. Warren Dunham, della Scuola di Chicago. Nel 1939 pubblicarono Mental Disorders in Urban Areas, un libro che stabiliva un legame tra povertà e malattia mentale. Faris e Dunham analizzarono 30.000 ricoveri ospedalieri a Chicago e usarono mappe per mostrare come diversi disturbi fossero associati a diverse aree della città. La schizofrenia paranoide ad esempio risultava collegata a persone che vivevano in una zona chiamata “Hobohemia”, ai margini del distretto centrale degli affari. Gli abitanti di Hobohemia erano spesso senzatetto e vivevano di furti ed elemosina, erano poverissimi e conducevano esistenze instabili, anonime. Secondo Faris e Dunham, questa condizione poteva rendere la personalità “confusa, frustrata e caotica”. Quegli uomini passavano il tempo nelle zone più affollate della città, eppure erano estremamente isolati. La folla non faceva comunità; la città piena di corpi produceva solitudine. Anche altri studi avrebbero confermato questa contraddizione. A Chicago, la schizofrenia paranoide era più comune a Hobohemia, mentre la schizofrenia catatonica compariva con maggiore frequenza nelle aree povere dove vivevano più immigrati stranieri e afroamericani. La depressione maniacale, invece, si riscontrava in zone un po’ più benestanti. I risultati furono replicati in altre città americane. Alcuni sostennero che non fosse la povertà a favorire la malattia mentale, bensì la malattia mentale a spingere le persone verso i quartieri poveri. Era la teoria della “deriva verso il basso”. Una persona si ammala, perde lavoro, relazioni, reddito, posizione sociale, e finisce nelle zone più marginali. Faris e Dunham contestarono questa spiegazione, osservarono che i genitori dei pazienti dei quartieri poveri raramente provenivano da ambienti più ricchi. Notarono anche che i pazienti più giovani non avevano avuto il tempo materiale di scivolare verso il basso. La deriva dunque esisteva. Le persone fragili possono finire nelle aree più povere. Lo studio mostrava però un punto più ampio: povertà, stress, caos e isolamento, insieme, potevano danneggiare la salute mentale. Chicago negli anni Trenta era una città relativamente nuova, cresciuta in fretta grazie agli immigrati dell’Europa orientale e ai migranti afroamericani. La città successiva studiata dagli psichiatri sociali era completamente diversa. New Haven, nel Connecticut, affondava le sue radici nel 1638, quando fu fondata dai puritani inglesi. Era più piccola, più antica, con una struttura di classe più rigida.
A New Haven lavorarono August Hollingshead, sociologo, e Fritz Redlich, psichiatra. Il loro libro, Social Class and Mental Illness, iniziava con una frase rimasta famosa: “Gli americani preferiscono evitare i due fatti della vita studiati in questo libro: classe sociale e malattia mentale”. Hollingshead e Redlich divisero New Haven in cinque classi. La prima classe era composta dai “Proper New Haveners”, l’élite ricca della città, famiglie i cui antenati vivevano lì dal Seicento. La quinta classe comprendeva gli abitanti poveri dei quartieri degradati, persone con lavori poco qualificati, spesso temporanei. Alcuni erano immigrati dall’Europa e dal Québec. Altri erano i cosiddetti “swamp Yankees”, gruppi bianchi poveri rimasti ai margini della società di New Haven per secoli. Le persone della quinta classe avevano una probabilità tre volte maggiore di ricevere cure per malattie mentali rispetto alle classi uno e due messe insieme. Il dato era probabilmente sottostimato, perché molte persone della quinta classe non avevano accesso alle cure psichiatriche e quindi non entravano nelle statistiche. La disuguaglianza riguardava anche il tipo di trattamento. I pazienti delle classi più basse ricevevano più spesso terapie invasive e somatiche, tra cui farmaci, elettroshock e lobotomia. I pazienti delle classi più alte ricevevano più spesso psicoanalisi. Anche nella sofferenza mentale, la classe sociale decideva il modo in cui venivi visto, trattato e curato.
Accanto a povertà e disuguaglianza, gli psichiatri sociali individuarono l’isolamento sociale come altro fattore decisivo. Uno studio importante fu condotto nella Nuova Scozia rurale, in Canada. Era lo Stirling County Study, guidato dallo psichiatra e antropologo Alexander Leighton. Lo studio trovò un legame tra isolamento sociale, depressione e ansia. L’isolamento riguardava anche le grandi città. Mental Health in the Metropolis, pubblicato nel 1962, divenne famoso perché riportava che solo il 19% dei newyorkesi godeva di buona salute mentale. Il risultato più importante riguardava però il peso dell’isolamento sociale, nelle città come nelle aree rurali. Il Midtown Manhattan Study condusse interviste di due ore con 1.660 residenti bianchi dell’Upper East Side, tra i 20 e i 59 anni. Trovò una correlazione tra migliore salute mentale e status socioeconomico più elevato. Segnalò anche la solitudine, l’isolamento e lo smarrimento della vita urbana come fattori problematici.
La psichiatria sociale metteva così in fila un’idea potentissima e rivoluzionaria. La vita sociale entra nella mente, il quartiere, il lavoro, il reddito, la solitudine entra nella mente! E una volta individuati i fattori sociali della sofferenza, restava la questione politica. Qualcuno era disposto a intervenire?
Per un breve periodo, negli Stati Uniti, la risposta fu sì. Dopo la Seconda guerra mondiale, la salute mentale diventò un grande tema pubblico. Anche l’esercito statunitense contribuì ad accendere l’attenzione. Durante la guerra, i militari volevano ridurre il numero di vittime psichiatriche e prevenire lo shock da combattimento, già emerso come grande problema durante la Prima guerra mondiale.
L’approccio iniziale fu lo screening, con metodi elaborati dallo psichiatra Henry Stack Sullivan, l’esercito respinse il 12% delle reclute, circa due milioni di uomini, per ragioni psichiatriche. Smith ricorda che alcune di queste reclute erano probabilmente omosessuali, perché allora l’omosessualità era ancora considerata un disturbo mentale. Quei due milioni di respinti fecero capire che la malattia mentale era più diffusa di quanto si pensasse. Lo screening non bastò, ci furono comunque un milione di ricoveri psichiatrici tra il personale militare americano.
Dopo la guerra, la prevenzione entrò nel dibattito. Nel 1947, lo psichiatra William Menninger disse che la prevenzione offriva “opportunità illimitate” e poteva dare alla psichiatria l’equivalente di una “vaccinazione”. La psichiatria sociale trovò slancio anche con la creazione, nel 1949, del National Institute for Mental Health, il NIMH, che nei primi anni finanziò molti studi di psichiatria sociale e sostenne la Joint Commission on Mental Illness and Health, orientata alla prevenzione.
Il sostegno più importante arrivò dalla politica. John F. Kennedy, spinto anche da una tragedia personale e dalla presenza di circa 600.000 americani rinchiusi negli ospedali psichiatrici, divenne un sostenitore della prevenzione. Nel febbraio 1963, parlando al Congresso, disse che gli americani dovevano cercare le cause della malattia mentale e del ritardo mentale ed eliminarle. In psichiatria, affermò, un grammo di prevenzione valeva più di una libbra di cura. Per Kennedy, le cause comprendevano anche condizioni ambientali dure. La soluzione proposta, però, non interveniva direttamente su povertà, disuguaglianza o isolamento. Kennedy propose una rete nazionale di centri comunitari di salute mentale, i Community Mental Health Centers, pensati per sostituire il sistema dei manicomi. Furono finanziati 789 centri comunitari di salute mentale. Dovevano essere gestiti da psichiatri, assistenti sociali, psicologi e, in alcuni casi, operatori provenienti dalla comunità locale. Il passaggio alla salute mentale comunitaria fu rivoluzionario. Contribuì a chiudere l’epoca dei manicomi e a ridurre lo stigma. Portò anche molti problemi. I centri comunitari dovevano occuparsi anche di prevenzione. Nel 1970, però, poche delle loro attività erano davvero preventive. Gran parte delle risorse veniva assorbita dal trattamento dei malati mentali cronici. La prevenzione, ancora una volta, veniva proclamata e poi accantonata.
Il declino della psichiatria sociale arrivò rapidamente. A cinque anni dal discorso di Kennedy, le speranze di un approccio preventivo stavano già calando. Cambiava il contesto politico. Nel 1968, il clima americano si spostava verso destra. Lyndon Johnson rinunciò a ricandidarsi. Richard Nixon, repubblicano, sconfisse il democratico Hubert Humphrey. Il boom economico del dopoguerra, che aveva sostenuto la New Frontier di Kennedy e la Great Society di Johnson, si stava esaurendo. John Gardner, segretario alla Salute, all’Istruzione e al Welfare, parlò nel 1968 di una tensione tra aspettative e risorse. La guerra del Vietnam distolse attenzione e fondi dalla politica interna.
Anche dentro la psichiatria sociale crescevano i dubbi, erano stati condotti molti grandi studi, però molti sostenevano che servissero altre ricerche per consolidare il legame tra fattori sociali e malattia mentale. Si discuteva anche su cosa fare concretamente.
Uno dei temi più controversi era il rinnovamento urbano. Alcuni pensavano che demolire i quartieri degradati avrebbe migliorato la salute mentale. Altri contestavano questa visione. Il sociologo Herbert Gans studiò la comunità italiana del West End di Boston nel libro The Urban Villagers. Il quartiere fu demolito alla fine degli anni Cinquanta. Dopo otto mesi di osservazione partecipante, Gans concluse che il West End non meritava la distruzione. Gli urbanisti istruiti, appartenenti alla classe media, lo avevano interpretato come uno slum senza speranza. Dal punto di vista dei residenti, invece, era un quartiere funzionale, vivo, apprezzato. La salute mentale di una comunità dipendeva quindi da qualcosa di più ampio dei servizi clinici. Servivano luoghi più umani, più stabili, costruiti per far nascere relazioni.
Harry Brickman, che guidava la salute mentale comunitaria in California, si chiedeva dove dovesse stare l’equilibrio tra approcci “ultra-sicuri” e approcci più audaci. Matthew Dumont, che lavorava al NIMH sulla salute mentale urbana, aveva una risposta molto più radicale. Secondo lui serviva “una redistribuzione della ricchezza e delle risorse di questo Paese su una scala mai immaginata prima”. Una frase enorme, che non tutti gli psichiatri sociali erano disposti a condividere.
La psichiatria sociale rimase stretta tra più forze. Da una parte c’erano gli approcci tradizionali, come la psicoanalisi e la psichiatria biologica. Entrambi si concentravano più sul trattamento che sulla prevenzione. Gli psicoanalisti offrivano psicoterapia e gli psichiatri biologici puntavano sempre di più sui farmaci. Dall’altra parte c’erano approcci ancora più radicali, come la psichiatria radicale e l’antipsichiatria, che mettevano in discussione il concetto stesso di malattia mentale. Per alcuni, la malattia mentale era uno strumento di controllo sociale. Per altri era un mito, la psichiatria sociale occupava una posizione intermedia, più radicale della psicoanalisi e della psichiatria biologica, meno radicale dell’antipsichiatria.
Nel 1980 arrivò un passaggio simbolico. Fu pubblicata la terza edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, il DSM-III, la cosiddetta “bibbia psichiatrica” americana. Il DSM-III segnò un nuovo orientamento verso diagnosi e trattamento. La stagione della psichiatria sociale era ormai finita. Con essa declinò anche l’attenzione alla prevenzione. La psichiatria biologica prese il sopravvento. Le spiegazioni neurologiche sostituirono quelle sociali. Il trattamento farmacologico occupò il centro della scena. L’attenzione si spostò dall’intera popolazione al singolo individuo. Invece di chiedersi come migliorare la salute mentale collettiva, il sistema iniziò a diagnosticare un numero crescente di disturbi mentali e a trattarli soprattutto con farmaci.
Smith non nega l’utilità delle cure, della terapia e dei farmaci quando servono. Il suo punto è un altro, una società che cura solo dopo il crollo accetta il crollo come parte del sistema. Una politica della salute mentale fondata solo su diagnosi e trattamento arriva sempre tardi.
Negli ultimi anni, l’aumento dei disturbi mentali ha riportato la prevenzione nell’agenda pubblica. La pandemia da COVID-19 ha reso più visibili solitudine, isolamento, la precarietà, l’ansia, le disuguaglianza. Secondo Smith, però, si parla ancora troppo poco delle scelte politiche che potrebbero cambiare davvero le condizioni di vita. In una Q&A con Columbia University Press, Smith afferma che ignoriamo i determinanti socioeconomici della salute mentale a nostro rischio e che, per affrontare la crisi attuale, servono iniziative coraggiose contro povertà, razzismo, disuguaglianza, isolamento sociale e disgregazione delle comunità.
La proposta più interessante riguarda il reddito di base universale. Smith sostiene che potrebbe diventare la piattaforma ideale per una strategia preventiva di salute mentale. Un reddito universale ridurrebbe la povertà, permetterebbe maggiore mobilità sociale attraverso istruzione, cambi di lavoro, attività imprenditoriali, e darebbe alle persone più possibilità di partecipare alla vita delle comunità. Smith ricorda che una forma di reddito di base garantito fu raccomandata già nel 1969 nel rapporto Crisis in Child Mental Health: Challenge for the 1970s, pubblicato dalla Joint Commission on Mental Health of Children, tra le ultime pubblicazioni sulla salute mentale ancora influenzate dalla psichiatria sociale.
Il reddito universale, o un dividendo sociale, sarebbe anche una misura di salute pubblica. Una società che riduce l’ansia materiale riduce anche una parte della sofferenza mentale; una società che libera tempo riduce isolamento e burnout; una società che consente alle persone di lasciare relazioni violente, lavori distruttivi, quartieri senza servizi, fa prevenzione psichiatrica prima ancora di aprire un ambulatorio. Smith collega questa visione anche all’idea di ridurre la settimana lavorativa, per ritrovare tempo tempo libero rendendo le città meno ostili.
Queste sono politiche sociali e, allo stesso tempo, politiche mentali.
L’AUTORE
Igor G. Cantalini – Esperto di comunicazione e marketing digitale di 45 anni, laureato in Scienze della Comunicazione, ha lavorato con brand di fama nazionale e internazionale, specializzandosi successivamente in Intelligenza Artificiale. Scrittore e divulgatore, pubblica articoli su vari temi.
