Gli antibiotici hanno cambiato la storia della medicina, hanno reso curabili infezioni che per secoli potevano uccidere in pochi giorni e hanno permesso lo sviluppo della chirurgia moderna, dei trapianti, della chemioterapia e delle terapie intensive. La loro efficacia, però, si sta progressivamente riducendo, a causa della cosiddetta antibioticoresistenza ovvero la capacità dei batteri di resistere ai farmaci
Gli antibiotici curano le infezioni batteriche, mentre non agiscono contro i virus responsabili della maggior parte dei raffreddori, delle influenze e di molte comuni infezioni respiratorie. Ogni prescrizione inutile espone i batteri al farmaco e accelera lo sviluppo della resistenza antimicrobica, rendendo alcune infezioni sempre più difficili da trattare.
Tra il 2000 e il 2018 il consumo umano globale di antibiotici è aumentato del 46%, passando da 9,8 a 14,3 dosi giornaliere definite ogni mille abitanti. Nel 2018 sono state consumate nel mondo circa 40,2 miliardi di dosi giornaliere definite, con enormi differenze tra i Paesi. In alcune aree il problema è l’eccesso di prescrizioni; in altre milioni di persone continuano a non ricevere gli antibiotici essenziali quando ne avrebbero bisogno. Le conseguenze sono già visibili. Nel 2021 la resistenza batterica agli antimicrobici è stata direttamente responsabile di circa 1,14 milioni di morti ed è risultata associata complessivamente a 4,71 milioni di decessi. Secondo le proiezioni pubblicate su The Lancet, tra il 2025 e il 2050 potrebbe causare direttamente più di 39 milioni di morti, qualora prevenzione, diagnosi, nuovi farmaci e uso responsabile degli antibiotici non migliorassero abbastanza. Nel 2023 circa una delle sei infezioni batteriche confermate in laboratorio risultava resistente agli antibiotici analizzati dall’Organizzazione mondiale della sanità. Tra il 2018 e il 2023 la resistenza è aumentata in oltre il 40% delle combinazioni tra batteri e medicinali monitorate.
È in questo scenario che dal 2018 il Giappone ha introdotto una soluzione alquanto insolita, quella di pagare medici e strutture sanitarie quando evitano correttamente di prescrivere un antibiotico inutile e dedicano del tempo a spiegare la decisione alle famiglie.
All’inizio degli anni Duemila il Paese presentava livelli particolarmente elevati di utilizzo degli antibiotici orali, soprattutto negli ambulatori. Una ricerca sulle prescrizioni pediatriche giapponesi ha rilevato che il 92,6% degli antibiotici consumati era somministrato per via orale. Analizzando oltre 132 milioni di prescrizioni, i ricercatori hanno scoperto che nelle cliniche di medicina primaria soltanto il 10,9% riguardava antibiotici a spettro ristretto, mentre il 73,7% apparteneva alla categoria ad ampio spettro e il 15,4% a quella definita “ultra-ampio spettro”.
Gli antibiotici ad ampio spettro agiscono contro numerosi tipi di batteri. Sono indispensabili in determinate situazioni, soprattutto quando l’infezione è grave e il microrganismo responsabile non è stato ancora identificato. Il loro impiego indiscriminato, però, esercita una pressione selettiva su una quantità maggiore di batteri e può favorire più rapidamente la comparsa e la diffusione delle resistenze. Nel 2015 un confronto internazionale sull’appropriatezza degli antibiotici prescritti ai bambini sotto i cinque anni collocava il Giappone all’ultimo posto tra 36 Paesi ad alto reddito. Solo circa il 35% delle prescrizioni pediatriche apparteneva alla categoria di antibiotici considerata preferibile per molte comuni infezioni infantili. Il dato non significava che il restante 65% fosse automaticamente scorretto in ogni singolo caso, ma mostrava una netta prevalenza di farmaci ad ampio spettro rispetto alle opzioni raccomandate come prima scelta. Nel 2016 il governo giapponese approvò il primo Piano nazionale contro la resistenza antimicrobica. Il programma comprendeva sistemi di sorveglianza, formazione degli operatori sanitari, campagne rivolte alla popolazione, controllo delle infezioni, ricerca e obiettivi quantitativi per ridurre il consumo, secondo un’impostazione “One Health”. Due anni dopo arrivò una misura molto concreta, nell’aprile del 2018 il sistema sanitario giapponese introdusse un rimborso aggiuntivo di 800 yen (circa 4 euro e 30) per gli ambulatori che evitavano correttamente di prescrivere antibiotici a determinati bambini. Inizialmente l’incentivo riguardava i bambini sotto i tre anni con un’infezione acuta delle vie respiratorie o una diarrea acuta. Dal 2020 l’età massima è stata estesa ai bambini sotto i sei anni. Il medico può richiedere il rimborso quando stabilisce che l’antibiotico non è necessario, non lo prescrive, spiega adeguatamente la decisione alla famiglia e fornisce indicazioni sull’evoluzione della malattia e sulle cure da seguire.
La misura viene talvolta sintetizzata dicendo che il Giappone “paga i medici per non prescrivere antibiotici” , ma il compenso non premia una semplice omissione, bensì riconosce una prestazione di appropriatezza clinica e comunicazione, subordinata alla diagnosi, alla mancata prescrizione dell’antibiotico e alla spiegazione fornita al paziente o ai genitori. Questo aspetto è quindi decisivo, perchè prescrivere un farmaco può richiedere pochi minuti, mentre spiegare a una famiglia perché un bambino con febbre, tosse o diarrea non abbia bisogno di un antibiotico richiede più tempo. Il medico deve rassicurare i genitori, chiarire la differenza tra infezioni virali e batteriche, indicare quali sintomi controllare e spiegare quando tornare in ambulatorio o rivolgersi al pronto soccorso.
Uno studio pubblicato su Clinical Infectious Diseases ha valutato gli effetti della politica seguendo per quattro anni oltre 165 mila bambini. I ricercatori hanno utilizzato dati amministrativi e metodi statistici quasi sperimentali, confrontando bambini esposti all’incentivo con gruppi simili che non lo erano ancora o non rientravano nei criteri previsti. Nel primo mese dopo l’introduzione del rimborso, nei casi interessati la probabilità di ricevere un antibiotico diminuì del 44,9%. Considerando l’intero periodo di quattro anni, la riduzione media delle prescrizioni risultò pari al 19,5%. Per gli antibiotici ad ampio spettro il calo raggiunse il 24,4%. L’effetto non si esaurì quindi nelle prime settimane, ma rimase osservabile nel lungo periodo. I ricercatori non hanno rilevato un aumento significativo dei ricoveri ospedalieri, delle visite urgenti fuori orario o dei costi sanitari complessivi. È un risultato importante, perché una politica volta a ridurre le prescrizioni potrebbe teoricamente portare alcuni medici a evitare anche terapie necessarie. Nei dati analizzati non è emerso un peggioramento misurabile degli esiti sanitari considerati. Lo studio presenta comunque alcuni limiti. Si tratta di un’analisi osservazionale e non di uno studio clinico randomizzato. I ricercatori hanno adottato tecniche statistiche per rendere confrontabili i gruppi e isolare l’effetto della politica, ma non possono escludere completamente l’influenza di altri fattori, come le contemporanee campagne nazionali contro l’uso improprio degli antibiotici, il cambiamento delle linee guida o una maggiore attenzione dei pediatri al problema. Inoltre, la riduzione di una prescrizione non permette da sola di stabilire se ogni decisione sia stata clinicamente corretta. Alcune infezioni inizialmente simili a comuni forme virali possono evolvere o presentare complicazioni batteriche. Una ricerca giapponese successiva ha ricordato, per esempio, che una parte dei bambini con infezioni respiratorie acute può sviluppare una sinusite batterica e avere quindi bisogno di una rivalutazione e, in alcuni casi, di un antibiotico. La politica funziona soltanto quando la mancata prescrizione è accompagnata da una diagnosi accurata, da istruzioni chiare e dalla possibilità di ricontrollare il paziente.
Il programma sembra avere prodotto anche un effetto di apprendimento. Secondo l’analisi, la diminuzione delle prescrizioni tendeva a consolidarsi dopo diversi episodi nei quali il medico aveva spiegato alla famiglia perché l’antibiotico non fosse necessario. L’interpretazione proposta dai ricercatori è che le spiegazioni ripetute possano modificare le aspettative dei genitori e il comportamento dei medici. È un’ipotesi plausibile sostenuta dai dati, anche se il cambiamento culturale non è stato misurato direttamente attraverso interviste o questionari. Il rimborso da 800 yen (circa 4 euro e 30) rappresenta soltanto una parte della strategia giapponese. Tra il 2013 e il 2021 il consumo complessivo di antimicrobici per uso umano, calcolato sulla base delle vendite, è sceso da 14,52 a 9,77 dosi giornaliere definite ogni mille abitanti, con una riduzione del 32,7%. Il consumo degli antibiotici orali è diminuito in modo marcato: le cefalosporine orali sono scese del 46,1%, i macrolidi del 39,9% e i fluorochinoloni del 40,4%.
Il Paese arrivò molto vicino all’obiettivo generale del primo piano, che prevedeva una riduzione del 33% rispetto al 2013, ma non raggiunse pienamente tutti i traguardi fissati per le singole categorie. Alcuni livelli di resistenza rimasero elevati: nel 2021 circa il 40,4% dei campioni di Escherichia coli considerati dal sistema nazionale risultava resistente ai fluorochinoloni e il 46% degli isolati di Staphylococcus aureus era resistente alla meticillina. Questi dati mostrano che la riduzione del consumo può produrre progressi senza cancellare rapidamente resistenze già diffuse nella popolazione e negli ambienti sanitari. Nel 2023 il governo ha approvato un secondo Piano nazionale valido fino al 2027. Tra gli obiettivi figura un’ulteriore riduzione del consumo giornaliero di antibiotici del 15% rispetto ai livelli del 2020, insieme alla diminuzione dell’uso delle principali classi orali ad ampio spettro, al rafforzamento della sorveglianza e alla diffusione dei programmi di uso responsabile negli ospedali, negli ambulatori e nel settore veterinario.
L’esperimento giapponese rovescia quindi un meccanismo abituale dei sistemi sanitari: per decenni medici e strutture sono stati remunerati soprattutto per ciò che facevano: visite, esami, procedure prescrizioni etc…Il Giappone ha deciso di attribuire un valore economico anche a una scelta clinica apparentemente invisibile, rinunciare a un farmaco quando quel farmaco sarebbe inutile e dedicare tempo a spiegarne il motivo. Anche una mancata prescrizione, quando è fondata sulla scienza e accompagnata dal tempo necessario per informare il paziente, può diventare una delle prestazioni sanitarie più preziose.
